海北州城乡居民医疗保险基金管理办法（暂行）

　　为进一步规范定点医疗服务机构的医疗行为，遏制不合理医疗费用的增长，严厉查处定点医疗服务机构的违规行为，确保医疗保险基金的安全运行。根据青海省人民政府办公厅《关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》青政办〔2013〕259号文件和《海北州城镇职工定点医疗机构管理办法》、《海北州城镇职工定点零售药店管理办法》北政办〔2013〕118号文件及《海北州城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度（试行）的通知》（北政办〔2013〕116）号文件精神，结合我州实际，制定本办法。

　　一、基金管理

　 （一）参保金征收

参保金征收根据《国务院办公厅转发卫生等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》国办发〔2003〕3号第三条和第四条之规定和青海省人民政府关于印发《城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见的通知》青政〔2007〕38号文件规定第四条之规定，执行以下程序：

1. 新农合参合金由县（乡）人民政府负责征缴。每年9月1日至12月31日征收新农合次年参合金。乡镇于每年年底前上交县医保经办机构，县医保经办机构于次年元月底前上交州医保经办机构。

2.新农合救助对象、独生子女、双女户参合金由民政、财政部门按规定予以补助，其余人员由个人缴纳，县、乡、村要加强对个人缴费部分的管理工作，以家庭为单位征缴参合金，并及时开具由省财政部门统一印制的基金缴款专用收据，征缴当日将参合金存入乡镇新农合专户，征缴结束时一次性转入县新农合专户，任何单位和个人不得挤占、挪用、截留或擅自减免。

3.城镇居民参保金由居民户籍所在地社区负责征缴，居民持居委会开具的缴费单据直接到开户银行缴费。每年9月1日至12月31日征收城镇居民次年参保金。次年元月底前由县医保经办机构一次性将参保金本息全部上缴至州医保经办机构。如遇筹资标准调整应及时补收城乡居民个人缴费差额部分。鉴于农牧民转城镇户口的比较多，对此，各县要建立新农合和城镇居民医保的信息沟通机制，随时掌握参保人员户籍信息，及时转办相应参保种类，杜绝重复参保、重复享受医保现象的发生。

　 （二）基金预付

1.州医保经办机构根据年度基金预算对各县城乡居民医保基金实行年度基金管理制度。根据年度基金预算和上年度实际支出对各县城乡居民医疗保险基金费用按本年度基金预算的80%实行总额控制，如年终超支，其超额部分由各县自行解决。如确有特殊因素，及时报州有关部门研究决定。

2.县医保经办机构根据参合（参保）人员的住院情况和定点医疗机构的申请，每季度向州医保经办机构申请基金预拨，经州医保经办机构审核后，将医疗机构符合报销规定的医药费预拨给县医保经办机构，其预拨数应控制在本季度住院费用的80%，其余部分年终经全面审核后拨付。州医保经办机构对预拨基金的使用情况加强监督管理，发现问题及时解决。

　 （三）基金审核

1.县医保经办机构加强对票据和费用的审核工作，经办人员审核后由经办机构负责人复核并签字，严格执行谁审核谁负责、谁签字谁负责的操作规范。定点医疗机构须提供票据原件，且具备发票、出院证、病案首页、费用清单（含用药、检查、治疗等项目的费用明细），缺一不可。州医保经办机构对各县医保经办机构的医保基金、票据、用药治疗等情况随时进行检查，每半年对全州医保基金使用管理情况进行一次研究。

2.州、县医保经办机构会计、出纳、审核人员不得互相兼任，审核和复核工作不能由一人承担，不得一人办理基金支付的全过程。基金的支付必须严格按照国家和省、州基本医疗保险《药品目录》《诊疗服务项目》规定的范围、项目和标准支出，不得增加项目、提高标准，不得挤占、挪用医疗保险基金，否则将按医保基金管理办法严肃查处。

二、定点医疗机构管理

1.定点医疗机构在诊疗过程中要严格遵守因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，严禁小病大治、严禁挂空床、严禁过度医疗，严禁替换药品、严禁开大处方、严禁使用不必要自费药品，严禁分解住院分解收费等、严禁伪造病历等利用各种方式骗取医保基金，如有违反按规定严肃查处。

2.严格执行国家和省、州有关药品和医疗收费的政策和价格规定，实行医疗费用一日清单制，建立公示、告知制度，并把收费标准、检查项目、药品价格和医用耗材价格予以公示。医护人员要遵守药品处方限量管理的规定：每张处方不超过5种药品，同类药品不超过两种；急性病3-7天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天的用药制度。住院病人出院时不得携带与本次住院病情无关的药品，严禁超标准带药、超剂量带药、超治疗范围带药。

3.医生实行医保处方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。对医生多次严重违反医疗保险有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药等行为的，除追回医疗费用外，将暂停医生医保处方权。被取消医保处方权的医生在一年内不得进行医疗处方工作，不得重新进行医疗处方权备案。

4. 将城乡居民在三级、二级及以下医疗机构住院费用的自费医疗费用占总医疗费用的比例应根据《青海省人民政府办公厅关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》青政办〔2013〕259号文件第二项第五条规定，分别控制在10%和5%以内，超出部分由定点医疗机构承担，严禁将住院自费费用转入门诊记账。三级和二级定点医疗机构药品收入占医疗总费用的比例分别控制在45%和50%以内，中藏医定点医疗机构控制在55%以内。

　　5.严格执行住院病人出院标准，严禁将达到出院标准的病人延期住院治疗和留院观察，无故延长患者住院时间。三级、二级和一级综合定点医疗机构平均住院日应根据《青海省人民政府办公厅关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》青政办〔2013〕259号文件第二项的第六条规定分别控制在12天、9天和6天以内，中藏（蒙）定点医疗机构不得超过20天。

三、定点零售药店管理

1.定点零售药店要严格执行价格主管部门规定的药价，并实行明码标价，为参保人员购药时提供购药明细清单；在营业时间保证至少有1名药师在岗，其他营业人员必须按规定持证上岗；查验处方后，符合规定的予以配药，要有药师审核签字。

2.确保电脑、读卡器及网络通讯设施等设备正常、安全运行。药店工作人员应按规定参加州、县医保经办机构组织的专业知识和医疗保险政策培训，取得相关的培训资格证书。

3.经营场所内不得对外出租柜台，药品区和非药品区按药品分类管理严格区分、分柜摆放，并有明显标识，严禁用医保卡刷售食品、化妆品、生活用品等，严禁为参保人员变现医保卡内个人账户资金。

4.严禁擅自提价，随意加价及销售非目录药品。

5.州医保经办机构每年对所有定点零售药店进行一次全面检查，如发现擅自提高药价，用医保基金刷售化妆品、生活用品等问题的按照《海北州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》有关规定予以警告，限期整改;情节严重的，予以停机或取消定点资格。

四、工作职责

　 （一）相关部门职责

1.州、县人社、监察、卫计委、财政、审计、发改、药监等部门要加强对全州城乡居民医疗保险基金工作的监督和检查。

2.财政和审计部门要认真履行监督职能，每年组织对城乡居民资金补助情况进行l－2次检查，并对医保基金使用情况进行一次审计，将工作延伸到定点医疗机构，发现问题，及时纠正处理。

3.对侵占、挪用医保基金的，由监察局责令归还，造成损失的应予以赔偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4.卫计委要加强对本州定点医疗机构综合管理的职能，建立健全卫生服务体系，规范医疗服务行为，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

5.药品监督管理部门和物价部门要充分发挥药物价格监管职责，进一步规范药品价格行为，强化基本药物价格监管，切实降低药品虚高价格，确保基本药物实行“零差率”销售，维护群众利益。针对群众反映、举报的问题，定期会同有关部门组织开展医药和医疗服务价格检查，不断规范医药价格行为。对检查中发现的严重问题要及时进行纠正。

　 （二）经办机构主要职责

1.州、县人社部门要高度重视基金安全管理工作，切实加强对基金安全管理工作的领导，主管领导要亲自过问、研究、解决涉及基金安全管理的问题，坚持常抓不懈。年初要与医保经办机构签订目标责任书，细化分工，明确职责任务，定期通报工作进度，年终实行严格的目标考核。

2.县级医保经办机构每季度对定点医疗机构住院病人的治疗、检查、用药等情况进行一次核查，将核查情况报州医保经办机构。州医保经办机构每年组织卫计委、物价等部门对医院进行一次抽查，抽查面不低于定点医疗机构的50%。如发现小病大治、挂空床、过度检查、过度用药、开大处方、伪造住院病历、重复住院、分解住院、分解检查项目和收费项目等现象，以及违背规定超范围检查、治疗、用药和擅自提高医疗收费标准、药品价格及医用耗材价格的，会同物价部门按照《价格法》有关规定责令改正，并处违法所得五倍以下的罚款。

3.州、县经办机构的工作业务经费按规定纳入财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。经办人员在基金管理中要严格遵守《人力资源社会保障部关于印发社会保险工作人员纪律规定的通知》中提出的“6个严格”和“20个不准”要求。不断加强学习，增强经办人员的政治素质和业务素质，落实风险管理责任，自觉接受群众其他社会组织的监督。

4.医保工作涉及千家万户，政策性强，业务要求高，州、县医保经办机构工作人员队伍要保持相对稳定，今后县医保经办机构负责人调整时，需征求州人社局的意见。

5.为进一步规范全州定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务行为，确保医保基金安全运行。定点医疗机构、定点零售药店的资格认定一律由州人社局审批。

本办法应用中的具体问题，由州人力资源和社会保障局负责解释。

本办法有效期自2014年12月12日起至2016年12月12日。